L’érythème noueux est bien plus qu’un simple symptôme de l’épiderme. Il révèle souvent des pathologies plus profondes. Ses manifestations, notamment sur les jambes, en font un indicateur précieux pour les cliniciens, mais ce trouble reste complexe à appréhender. Que révèlent ces nouures ? Et comment peuvent-ils signaler une pathologie plus profonde ?
- Qu’est-ce que l’érythème noueux ? Définition
- Quels sont les symptômes de l'érythème noueux ?
- Quelles sont les causes de l'érythème noueux ?
- Comment se déroule le diagnostic de l’érythème noueux ?
Qu’est-ce que l’érythème noueux ? Définition
L’érythème noueux est une forme d’hypodermite nodulaire, qui se caractérise par une inflammation du tissu adipeux sous-cutané et l’apparition soudaine de nodules douloureux principalement localisés sur la face antérieure des jambes.
Ces lésions sont des élevures fermes, mobiles sous la peau, douloureuses à la palpation, et leur surface peut être érythémateuse ou de couleur normale. Cette forme d’hypersensibilité est le signe d’une réaction inflammatoire systémique, notamment à la jonction dermo-hypodermique et des septa interlobulaires du tissu adipeux sous-cutané.
Bien qu’une formation pour les médecins libéraux ne soit pas obligatoire pour le diagnostiquer, une formation continue en dermatologie peut aider à renforcer les compétences dans le diagnostic des pathologies cutanées.
Quels sont les symptômes de l'érythème noueux ?
Les premiers symptômes se manifestent par des nouures sensibles à la douleur, souvent associés à d’autres maux systémiques tels que :
- la fièvre ;
- une sensation de malaise général ;
- des douleurs articulaires.
Les personnes atteintes rapportent une sensibilité accrue des lésions, particulièrement lors de la palpation ou de la pression.
Apparition des nodules cutanés
Les symptômes comportent l’arrivée des nodules en quelques jours et peuvent durer de 2 à 6 semaines. Leur taille varie entre 1 à 5 cm de diamètre. Les lésions sont initialement rouges et fermes, puis deviennent violacées en quelques jours, évoquant des ecchymoses, avant de disparaître sans laisser de cicatrices.
Leur localisation la plus fréquente est sur les faces antérieures des tibias, mais elles peuvent également apparaître sur les cuisses ou les avant-bras. Les zones les plus affectées sont riches en tissu adipeux sous-cutané.
Douleurs et signes inflammatoires
Les douleurs associées à ces premiers symptômes sont souvent intenses et surviennent dès l’arrivée des renflements. Elles sont exacerbées par la pression et la marche, rendant la mobilité parfois difficile pour les patients. Elles sont accompagnées de symptômes classiques tels qu'un œdème localisé, une chaleur au toucher et une sensibilité accrue de la peau sur les lésions. En plus des symptômes locaux, on peut observer :
- de la fièvre ;
- des gonflements articulaires (particulièrement aux chevilles et aux genoux) ;
- des adénopathies (ganglions lymphatiques enflés).
Quelles sont les causes de l'érythème noueux ?
Cette pathologie est souvent le signe d’une maladie sous-jacente ou d’une réponse immunitaire à des agents infectieux, des médicaments ou des pathologies systémiques inflammatoires. La réaction du tissu adipeux sous-cutané résulte d’une hypersensibilité, activant le système immunitaire pour lutter contre un facteur déclenchant. L’identification de la cause est essentielle pour orienter le traitement.
Infections et maladies inflammatoires
Les infections bactériennes, virales et fongiques sont des raisons fréquentes d’érythème noueux. Parmi les agents infectieux, les streptocoques, responsables des angines bactériennes, sont les plus souvent impliqués et responsables de 10 à 60 % des cas. D'autres comme la yersiniose (fréquemment accompagnée d’une symptomatologie digestive), l’infection à mycoplasmes et la tuberculose, peuvent également être en cause.
Par ailleurs, certaines pathologies telles que la sarcoïdose est une cause fréquente chez la femme jeune. Le syndrome de Löfgren, une forme aiguë caractérisée par des granulomes dans divers organes, en particulier les poumons, l’associe souvent aux arthralgies et adénopathies hilaires bilatérales. D’autres comme la maladie chronique de Crohn, certaines connectivites (lupus) et, plus rarement, la maladie de Behcet peuvent le déclencher. On retrouve aussi les infections virales (hépatite B, C), et certaines pathologies auto-immunes.
Facteurs génétiques et immunologiques
Les facteurs génétiques
Dans les maladies auto-immunes, les prédispositions génétiques peuvent jouer un rôle. Certaines variations génétiques dans les récepteurs de cytokines, notamment l’IL-23R et d’autres gènes impliqués dans la réponse inflammatoire, ont été associées à un risque accru de développer des pathologies auto-immunes, et par conséquent des réactions comme l’érythème noueux. De plus, une étude sur les populations atteintes de sarcoïdose a mis en évidence une corrélation avec certaines variantes du gène HLA-DR, ce qui pourrait expliquer pourquoi il est souvent associé à cette pathologie.
Les facteurs immunologiques
Les douleurs articulaires (arthralgies) sont fréquemment observées chez les personnes atteintes d’érythème noueux, suggérant une interaction entre l'inflammation cutanée et articulaire. Plusieurs études ont exploré ces liens :
- Mert et al. (2000) ont rapporté que 70 % des patients atteints présentaient des maux articulaires, en particulier aux chevilles et aux genoux, les mêmes zones affectées par les nodules. Cette association entre les arthralgies et l’inflammation des septa du tissu adipeux sous-cutané suggère une réponse systémique à un agent déclencheur.
- Une autre étude menée sur des personnes atteintes de syndrome de Löfgren a montré que les afflictions articulaires étaient présentes dans plus de 80 % des cas. Ces maux persistaient souvent après la régression des lésions, suggérant que l'inflammation systémique continue d'affecter les articulations après la guérison de l’épiderme.
Ces observations suggèrent une réponse immunitaire à médiation cellulaire impliquant des cytokines pro-inflammatoires, ce qui entraîne à la fois une réaction des tissus cutanés et une atteinte articulaire.
Comment se déroule le diagnostic de l’érythème noueux ?
La confirmation de cette maladie repose essentiellement sur un examen clinique approfondi et peut être soutenu par des investigations médicales supplémentaires pour en déterminer la cause sous-jacente. Il arrive qu’une biopsie cutanée peut être réalisée pour confirmer la présence de panniculite septale avec une réaction granulomateuse non spécifique.
Lors de l’examen, le soignant observe des renflements sous-cutanés bien délimités, de 1 à 5 cm de diamètre, sensibles à la palpation, et de consistance ferme, souvent localisés sur la face antérieure des jambes. Ces nodules ne présentent pas d'ulcérations ni de traces de nécrose, et sont généralement entourés d’un érythème diffus. Ils peuvent être bilatéraux, mais asymétriques, et évoluent habituellement vers une teinte violacée avant de disparaître en laissant une légère hyperpigmentation résiduelle.
La consultation peut aussi révéler d’autres signes systémiques, tels que des gonflements articulaires, souvent situées vers les chevilles, ainsi que des adénopathies réactionnelles ou satelites, surtout dans le cadre d'étiologies infectieuses ou auto-immunes sous-jacentes.
Bilan diagnostique d'une pathologie associée
L'érythème noueux étant souvent la manifestation d'une maladie sous-jacente, il est essentiel d’identifier la pathologie associée afin de mieux cibler le traitement. Voici les principales causes recherchées lors du bilan :
- Infections bactériennes et virales : un prélèvement de gorge et un dosage des anticorps anti-streptolysine O (ASLO) peuvent aider à confirmer cette origine. D'autres comme la tuberculose ou la yersiniose peuvent être envisagées selon le contexte.
- Sarcoïdose : la radiographie thoracique ou le scanner peuvent révéler ces adénopathies caractéristiques.
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Maladies chroniques : comme la maladie de Crohn ou la rectocolite hémorragique, une exploration digestive peut être justifiée en présence de signes évocateurs
Analyses biologiques pour confirmer le diagnostic
Les analyses biologiques sont souvent utiles pour confirmer la présence d'un symptôme inflammatoire et orienter le diagnostic vers une étiologie précise. Elles incluent :
- Vitesse de sédimentation et CRP : ces marqueurs sont généralement élevés chez les personnes atteintes.
- Hyperleucocytose : une élévation du nombre de globules blancs, notamment des neutrophiles, peut également être observée, indiquant une réponse systémique.
- Sérodiagnostic streptococcique : il permet de rechercher une infection streptococcique récente, souvent responsable de l’arrivée des renflements.
En fonction des résultats initiaux et du contexte, d'autres investigations plus spécifiques peuvent être menées, telles que des cultures microbiologiques ou des sérologies. De ces résultats découlera la prise en charge thérapeutique.
Sous ses airs de symptôme cutané, l’érythème noueux nous rappelle à quel point la peau peut être le miroir de la santé du patient. Comprendre ses déclencheurs, qu’ils viennent d’une infection ou de syndromes auto-immuns, est essentiel pour une prise en charge ciblée. Si la recherche continue de lever le voile sur les rouages immunologiques et génétiques derrière cette inflammation, le diagnostic clinique reste crucial.
Cet article a été élaboré avec le concours de professionnels de santé et s'appuie sur des données vérifiées. Il vise à enrichir les connaissances des médecins généralistes sur l’érythème noueux sans se substituer à une consultation spécialisée.
*Formation éligible au financement par le DPC (sous réserve de budget disponible) et le crédit d’impôt.
Sources :
https://archives.uness.fr/sites/campus-unf3s-2014/dermatologie/enseignement/dermato_44/site/html/cours.pdf
https://advancesinrheumatology.biomedcentral.com/articles/10.1186/s42358-019-0077-5
https://academic.oup.com/ibdjournal/article/14/9/1185/4654854?login=false
https://www.jci.org/articles/view/175264
https://www.springermedicine.com/erythema-nodosum/tuberculosis/erythema-nodosum-a-practical-approach-and-diagnostic-algorithm/22248714
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15074302/
https://www.intechopen.com/
